Lettre-circulaire : 94328 du 22 mars 1994.
OBJET : Sécurité d'utilisation des dispositifs de réchauffement des patients.
De nouveau, le Ministre de la Santé a eu connaissance d'une brûlure grave survenue en salle de réveil à un patient anesthésié.
Le patient reposait sur un "chauffe-malade" électrique de type CHROMEX CM-AN 220, conformément aux recommandations d'utilisation données par le fabricant.
Il n'a pas pu, à notre connaissance, être établi si l'accident a été provoqué par une surchauffe résultant d'une défectuosité de l'appareil ou à d'autres circonstances particulières.
En effet, parmi les causes possibles, figurent aussi des dépassements prolongés de la tension d'alimentation électrique en fonction de laquelle ont été conçus les réchauffeurs qui, par le passé, n'ont pas toujours été munis des sécurités nécessaires.
C'est pourquoi, le Ministre de la Santé rappelle que, compte tenu du nombre élevé d'accidents de gravité variable survenus au cours de leur utilisation, tous les dispositifs de réchauffement des patients se trouvent actuellement soumis à une autorisation préalable de mise sur le marché (homologation, marquage CE à partir du 14 juin 1998).
En conséquence, aucune acquisition nouvelle de cette catégorie de matériel ne peut être faite, si le modèle concerné n'a pas été préalablement homologué (arrêté du 10 août 1992 paru au JO du 29 août 1992, date d'application : 15 septembre 1992).
Quant aux dispositifs acquis avant que ceux-ci n'aient été soumis à une homologation préalable, c'est-à-dire qui n'ont fait l'objet d'aucune validation en matière de performances et surtout de sécurité, leur emploi doit être accompagné d'une surveillance particulière en vue d'éviter les accidents provenant de surchauffes.
Le Ministre rappelle enfin que les instructions d'utilisation données par les fabricants doivent être scrupuleusement respectées, notamment, pour les couvertures électriques, la possibilité ou non de les plier ou de les recouvrir.
Tous renseignements complémentaires peuvent être obtenus auprès du - Ministère de la Santé - Direction des Hôpitaux - Téléphone : 01 40 56 40 25.
Le Directeur des HôpitauxGérard VINCENT