Lettre-circulaire : 94090 du 26 janvier 1994.

OBJET : Sécurité d'utilisation des ventilateurs pulmonaires.

Certains exemplaires du ventilateur pulmonaires "CESAR" de la société CFPO ont, à quelques reprises, présenté la défaillance suivante :

Arrêt inopiné avec déclenchement de l'alarme sonore.

Cependant dans un cas l'arrêt du ventilateur semble ne pas avoir déclenché l'alarme sonore.

Le fabricant recherche actuellement les causes de cette défaillance qui peuvent, a priori,

- soit être intrinsèques à l'appareil,
- soit tenir des conditions particulières d'environnement (perturbations électromagnétiques ou perturbations de l'alimentation électrique du secteur).

Il a déjà été mis en évidence au moins sur l'un des sites concernés, la présence de fortes surtensions (800 V) pendant des durées relativement longues (0,5 s) susceptibles d'expliquer ce type de dysfonctionnement. Cet élément de l'enquête technique ne permet toutefois pas de conclure définitivement.

Le fabricant proposera si besoin est, les actions correctives nécessaires en vue d'éviter de nouveaux incidents. D'ores et déjà et depuis avril 1993, la mesure susceptible d'apporter une solution au problème est en cours d'exécution :

- changement systématique des cartes d'alimentations dés que 5000 h de fonctionnement ont été atteintes.

En attendant d'avoir complètement élucidé les causes des incidents rapportés, et compte tenu de la gravité des accidents qui peuvent en résulter, je recommande à tous les utilisateurs/détenteurs de ces appareils les mesures suivantes :

• exercer une surveillance accrue, et permanente, des appareils en cours de fonctionnement,
• s'assurer que les opérations de maintenance ont bien été effectuées selon les instructions du fabricant.
• signaler tout nouveau cas de panne de cette mature, sur tout modèle de ventilateur quel qu'en soit le fabricant, à la Direction des Hôpitaux ; En cas d'arrêt inopiné sans déclenchement de l'alarme sonore, laisser l'appareil en état, dans toute la mesure du possible, en vue de son examen technique.

Il est recommandé également d'effectuer des vérifications en matière de qualité de l'alimentation électrique secteur (importance, fréquence et durée des surtensions, qualité des liaisons masse-terre).

Si des défauts importants existent, des dysfonctionnements sérieux peuvent a priori intervenir sur de nombreux appareils électro-médicaux. Des mesures correctives adaptées devront alors être recherchées.

Tous renseignements complémentaires peuvent être obtenus auprès de la Direction des Hôpitaux - Ministère de la Santé - Paris - Téléphone : 01 40 56 40 25.

Pour le Ministre et par délégation
Le Directeur des Hôpitaux

Gérard VINCENT